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来源: 时间:2018-07-21
      【摘要】 目的:观察冠心病致急性左心衰竭经无创正压通气治疗的临床疗效。方法:对27例冠心病致急性左心衰竭患者在常规治疗下不能有效改善低氧血症时,使用双水平正压通气(BiPAP)治疗,观察治疗前、后临床症状、体征的变化。结果:24例患者在无创手机通气后呼吸困难明显减轻;血气分析结果动脉pH、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、收缩压(SBP)较治疗前明显改善;患者的症状和体征也明显改善。结论:无创BiPAP可明显改善冠心病致急性左心衰竭患者低氧血症,提高冠心病致急性左心衰竭的抢救成功率。

      【关键词】 冠心病左心衰竭创呼吸机双水平正压通气

      Observation on clinical therapeutic effect of using noninvasive positive pressure ventilation for cases with acute left ventrical heart failure caused by coronary heart disease

      Adila·Azhati, JIANG Jie, Maisumu·Mahemuti, et al

       (Department of CCU, Center of Heart Disease, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830011, China)
Abstract: Objective: The aim of this study is to observe clinical therapeutic effect of using noninvasive positive pressure ventilation for cases with acute left ventrical heart failure caused by coronary heart disease (CHD). Methods: A total of 27 patients with acute left ventrical heart failure caused by CHD that can not improve hypoxemia effectively under conventional therapy using bi-level positive airway pressure (BiPAP) to treat them and to observe their clinical symptom, physical sign and pH, PaO2, PaCO2, HR, RR, SBP. Results:
 
      The result of clinical symptom , physical sign and arterial blood gas of these patients improved. Conclusions: Noninvasive BiPAP can improve hypoxemia and effect of rescue of this patients.

      Key words: coronary heart disease(CHD); left ventrical heart failure; noninvasive positive pressure ventilation; bi-level positive airway pressure(BiPAP).

      急性左心功能衰竭是内科常见急症,死亡率高。急性心肌梗死合并急性左心衰时严重的呼吸困难使患者处于濒死状态,常规药物治疗病死率较高,近年来采用无创手机通气治疗可取得满意效果,避免了经气管插管实施有创手机通气,减少了患者的痛苦。本文回顾性观察2003年3月~2006年3月我院冠心病监护病房(CCU)收治的27例冠心病致急性左心衰竭患者经使用无创双水平正压通气(BiPAP)的治疗情况,现报道如下。

1、资料与方法
 
 ◆临床资料
 
      本组27例冠心病致急性左心衰竭患者,其中男性24例,女性3例,年龄31~79岁。急性心肌梗死19例,不稳定型心绞痛8例, 5例发生于冠状动脉介入治疗术后。
 
◆方法
 
      给予患者常规吸氧、利尿、扩张血管、强心等治疗约30 min,当患者症状仍无法改善,血氧饱和度仍低于90%时,使用BiPAP。根据患者动脉血气分析结果调节呼气压力(EPAP)为2~4 cmH2O,吸气压力(IPAP)由6 cmH2O逐渐增加至高于EPAP 15~20 cmH2O。起始氧浓度给予50%~80%后根据血气结果调整。观察无创通气前、后患者呼吸困难症状,通气前和通气后0.5、1、4 h的心率(HR)、呼吸频率(RR)、收缩压(SBP)及pH、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)变化。   
   
◆ 统计学处理
 
     采用SPSS11.0统计软件对数据进行处理,数据以(±s)表示,采用自身对照配对t检验,检验水准 α=0.05。

2、结果

◆通气前、后患者临床症状的变化 通气前患者均有明显呼吸困难,24例患者在无创手机通气后呼吸困难明显减轻。2例患者在无创手机通气后呼吸困难无明显改善,改行气管插管有创手机通气。1例在无创手机通气过程中突然死亡,考虑与原发病有关。
 
◆ BiPAP通气前、后各指标的变化 治疗后pH及PaO2 较治疗前增加,PaCO2 、HR、RR及SBP较治疗前减少(P<0.05)(表1),说明患者酸中毒、低氧血症及呼吸困难情况明显改善。
 

3、讨论

      急性心肌梗死合并急性左心衰竭是临床上的危重症,部分患者经过镇静、吸氧、硝酸酯类、利尿药物常规治疗后,病情可能会继续进展,并可能在较短时间内发展为意识丧失、呼吸变慢、点头样呼吸,甚至呼吸、心跳骤停。手机通气可以在很短的时间内改善气体交换,改善通气、换气功能不全和心功能不全,其效果明显优于传统的鼻导管吸氧,但治疗效果与呼吸机连接方式、模式选择及参数的设定有很重要的关系[1]。连接方式有经口鼻面罩连接和气管插管。经口鼻面罩连接可避免气管插管等人工气道对呼吸道黏膜的损伤,使患者维持一定的自主活动能力和咳痰能力,便于连接,并可间断停用,故可以较多应用于急性心肌梗死合并急性左心衰竭患者,使用时要注意面罩的密闭性、舒适性和头带固定的稳定程度,患者出现昏迷时使用面罩易出现并发症,应尽快改用气管插管。在确定应用呼吸机进行通气时,首先根据病情选择一种适宜的通气方式,首先确定给予病人提供多少手机通气,再考虑减少气道压力以减少手机通气肺损伤。其中主要通气方式有:间歇正压通气(IPPV)、持续气道正压通气(CPAP)、间歇指令通气(IMV)、同步间歇指令通气(SIMV)、压力支持通气(PSV)、最小每分通气(MMV)和呼气末正压通气(PEEP)、双水平气道正压通气(BiPAP)、压力调节容量控制通气(PRVC)、容积支持通气(VSV)、成比例辅助通气(PAV)、分钟指令性通气(MVV)。根据病人情况及心功能分别采用CPAP、IMV、SIMV、PSV、MMV、BiPAP等通气方式。而BiPAP可视为PSV+CPAP+PEEP,临床实践证明呼吸功能不全者应及早应用BiPAP通气,可以避免气管插管或切开,收到良好的治疗效果。另外BiPAP通气可使撤机较安全,成功率高,BiPAP通气为无创伤性抢救呼吸衰竭开辟了一种新的途径,具有广阔的应用前景。冠心病急性心肌梗死患者发生急性左心衰竭时常伴有明显低氧血症,而低氧血症可加重冠状动脉缺血,扩大心肌梗死面积,从而使心律失常的发生率和死亡率增高,因此改善患者的低氧血症成为治疗的重点。既往认为急性心肌梗死患者因呼气末正压通气增加胸内压力,使回心血量减少,导致心排血量减少,血压下降,会造成全身重要器官特别是心肌血液灌注不足。Mehta等[2]的一项随机临床试验显示:BiPAP与单水平持续正压(CPAP)相比可以明显改善通气30 min患者的生命参数(包括RR、HR、血压、PaO2、PaCO2),但BiPAP和CPAP两种模式治疗组分别有71%和31%的心肌梗死率,因此认为压力支持通气(NIPPV)可能会加重心肌缺血,扩大心肌梗死面积。Michard等[3]认为这主要是因胸腔压力升高使得静脉回心血量减少,导致左心搏出量减少。Denault等[4]发现正压通气时左室舒张末容积和左室收缩末容积减少,心输出量下降,但这些结果都是在心功能正常情况下得出的,而对于心功能不全的患者, 气道压力和胸内压增加反而可使左心室回心血量减少,减轻心脏前负荷,从而使心功能得以改善,肺淤血减轻。气道正压可使肺泡内压增加,扩张陷闭的肺泡,改善肺的顺应性及换气功能,并可促进肺泡液和间质液回流入血管腔,因此可迅速改善患者的低氧血症。Bellone等[5]研究发现BiPAP和CPAP治疗30 min时左室射血分数增加,功能性二尖瓣反流减小,说明NIPPV可使心脏前、后负荷降低,气体交换改善,动脉血氧分压升高,改善心肌缺血,心脏指数增加。为提高患者的依从性,无创通气的压力必须从较低的压力水平开始,通常以IPAP 6 cmH2O、EPAP 2 cmH2O开始,根据氧饱和度逐渐调整到合适的通气参数。当患者氧饱和度>90%,呼吸频率<20次/min,心率<100次/min,开始降低通气压力,当IPAP 6 cmH2O,EPAP 2 cmH2O时可考虑停机。综上所述,无创正压通气可迅速改善冠心病致急性左心衰竭患者存在的低氧血症,改善症状,并提高患者抢救的成功率。

      【参考文献】
 
     [1]刘新桥,刘学政.手机通气治疗急性心肌梗死合并急性左心衰32例临床观察[J]. 天津中医药,2006,23(5):369-370.

     [2] Mehta S, Jay GD, Woolard RH, et al. Randomized prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema [J]. Crit Care Med,1997,25(4):620-628.

     [3] Michard F, Teboul JL. Using heart lung interactions to assess fluid responsiveness during mechanical ventilation[J]. Crit Care,2000,4(5):282-289.

    [4] Denault AY, Gorcsan J 3rd, Pinsky MR. Dynamic effects of positive pressure ventilation on canine left ventricular pressure volume relations[J]. J Appl Physiol,2001,91:298-308.

    [5] Bellone A, Barbieri A, Ricci C, et al. Acute effects of non-invasive ventilatory support on functional mitral regurgitation in patients with exacerbation of congestive heart failure[J]. Intensive Care Med, 2002,28:1348-1350.
 

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