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来源: 时间:2018-07-23
      【关键词】 急性高原肺水肿 手机通气 呼气末正压

      急性高原肺水肿是ICU 中的呼吸系统急危重症,治疗上往往需要行人工手机通气( IPPV) 并加用呼气末正压( PEEP),经积极治疗,肺水肿很快消失,短时间内就可以脱机。2002 年以来,我院ICU 科用手机通气加用PEEP 抢救肺水肿22 例,21例获得成功,现报道如下。

 1、临床资料

◆ 一般资料
 
      22 例患者中,男性8 例,女性14 例; 年龄(16~39)岁,平均(27±1)岁
 
◆ 诊断依据[1,2]
       
●原发病为高山性肺水肿
 
●呼吸频数>40次/min、发病迅猛、呼吸困难、窘迫、紫绀
 
●顽固性低氧血症:氧合指数(66.75/0.49)=136mmHg
 
●胸片检查双肺浸润影
 
●除外心源性肺水

      在治疗过程中,我们坚持了以下几点:①早发现、早诊断:肺水肿性ARDS的发生早晚不一,临床上一旦发现病人有呼吸频数、呼吸窘迫、顽固性低氧血症等表现,应高度警惕ARDS,而早发现、早诊断直接关系到病人的预后。②早治疗:ARDS最关键的问题是迅速纠正低氧血症,手机通气具有重要意义,PEEP能使萎陷的肺泡得以复张,在呼气状态肺泡内保持一定的正压,减轻肺间质和肺泡水肿,现在已常规用于ARDS的治疗。手机通气应本着“早上机、早脱机”的原则。本例患者诊断ARDS成立后果断采取手机通气,早期采取IPPV+PEEP,逐渐过渡到SIMV,至临床症状消失,低氧血症纠正、顺利脱机历时60h,既迅速改善了病情,又大大降低了呼吸机相关肺炎的发生。③(其他治疗措施:包括积极处理原发病、预防感染,支持、维持水电解质平衡等。

2、治疗方法
       
      2组患者均予常规吸氧、镇静、利尿、扩血管、解痉平喘及对症治疗。对照组同时采用鼻导管或面罩给氧。PEEP 组应用手机通气,其中11 例患者采用美国伟康公司生产的BIPAP HarmonyS/ T 呼吸机,经口鼻面罩给予,15例患者使用美国Bennett840 呼吸机经口插管给予,36 例患者均加用PEEP (3~10)cmH2O(1 cmH2O = 0.098 kPa)。吸入氧浓度开始为60 %~100 %,症状好转后调整氧浓度为30 %~40 %,持续使用至症状进一步好转或完全正常。

◆临床观察指标
 
◆对所有患者在治疗前后进行持续监护及严密观察,详细记录心率、血压、呼吸、氧饱和度、动脉血气等方面的变化
 
◆ 统计学方法
 
        计量资料用均数±标准差(x±s)表示,治疗后2 组比较采用配对t检验

3、结果

       PEEP组患者经PEEP手机通气治疗后,11例在2h内呼吸困难改善,由端坐位转为半卧位,甚至平卧位,发绀明显好转,肺部湿音减少,呼吸频率减慢,心率降低,血压明显下降,氧饱和度上升,血气指标好转,低氧血症明显改善,仅2例因严重低血压休克,治疗无效而死亡。应用PEEP手机通气治疗肺水肿总有效率94%。对照组与PEEP组对比,在相应时间内,症状、体征及血气分析各指标改善缓慢,死亡1例,总有效率75%。

4、讨论

◆ 急性高原肺水肿的急诊特点

      从本组病例可见急诊的病例有如下特点:
 
●病因复杂多样,急性致病因素引起者较多,除缺血性心脏病、高血压、心肌病等之外,淹溺、急性中毒、电击伤、输液过 量等非心源性因素所占比例也较高
 
●病人年龄范围广
 
●发病至就诊时间较长,就诊时缺氧程度重,本组66%病人就诊时有紫绀及低氧血症表现
 
●对诊疗思路的干扰因素多,如中毒、淹溺、电击等非心源性常因原发致病因素较明显而忽略对HAPE的及时诊治,急诊时   病人陈述病史不清,辅助检查资料缺乏,病人及家属情绪激动,以及基层医院的诊疗误导等因素对正确的诊疗常起干扰作 用
 
●病情急,对初诊或转诊病人的基础疾病、既往用药史(比如洋地黄类、抗心律失常类药物)缺乏了解,部分病例同时合并 脑出血、COPD、肾衰竭、电解质紊乱、感染等,在同一病人身上药物治疗的适应证和相对禁忌证并存,抢救用药较为困难

◆ 诊疗问题

      对急诊HAPE除了常规检查、诊断手段以及予吸氧、利尿药、血管扩张药、正性肌力药或升压药、激素治疗外,在诊疗上应注意以下几点:
   
 ●实施诊疗措施需要果断及时
 
      由于就诊时病情重,应抓住主要矛盾,边救边诊,及时解除危及生命的因素,而不必拘限于常规诊断程序
 
● 密切监护
 
      中心静脉压监测,床边心电、血压、血氧饱和度监测能反映病人基本的血流动力学和组织细胞灌流情况,对保证用药安全、调整药物剂量有指导意义,尤其是低血压或应用硝普钠治疗者以及手机通气治疗病人更应严密监测,本组抢救成功率高达71%与严密监护有密切关系。中心静脉压监测对鉴别血容量不足与输液过多有决定性意义,本组5例因输液过量出现APE,监测中心静脉压超过1.47kPa,后经处理及时得以纠正
 
●尽快纠正低氧血症
 
      有效的方法是及时进行气管插管和手机通气[3]。急诊APE因缺氧时间长,肺泡水肿程度重,一般氧疗效果差,常需气管插管、呼吸机辅助呼吸。手机通气迅速改善氧弥散,纠正低氧血症和酸中毒,减少呼吸肌作功,胸腔内正压可减少左心室负荷,有利于改善心力衰竭,同时肺泡内压增加可减少肺水肿时的液体外渗。本组38例应用呼吸机持续气道内正压或呼气末正压方式通气,迅速纠正低氧血症,获得较高的抢救成功率。故对缺氧严重的APE病人应尽早进行人工手机通气。
 
●积极应用吗啡
 
吗啡具有:
   
 •镇静、镇痛作用,可减少人体耗氧
     
•降低周围血管张力,扩张容量血管和阻力血管,减轻心脏前、后负荷
     
•降低呼吸频率和深度,降低呼吸肌的氧耗
     
•直接松弛支气管平滑肌,改善通气
     
•间接增加心肌收缩力和心排血量。故吗啡被认为是治疗APE最有效的药物之一。但由于APE常伴有低血压、缺氧、昏迷等症状,且顾虑其呼吸抑制的不良反应,临床应用受到限制
 
●关于联合应用多巴胺和硝普钠的问题

      在低灌流引起代谢性酸中毒时,微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌对儿茶酚胺不敏感而发生舒张,但微静脉对儿茶酚胺仍敏感而发生收缩,导致微循环淤血。此时予以儿茶酚胺类升压药物不但效果差,反而因微静脉更加收缩而使微循环障碍进一步恶化,组织缺氧进一步加重,回心血量及心排血量进一步减少,形成恶性循环。故APE伴低血压时病死率极高。硝普钠能舒张微静脉,阻断上述恶性循环,开放微循环,增加心排血量,与多巴胺联合起作用,使血压升高,有利于纠正组织细胞缺氧。

      【参考文献】

      [1]1999-08兰州会议通过(高海拔地区急性呼吸窘迫综合征诊断标准试行草案).国防医学杂志,1999;4(20):56。
 
      [2]急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案).中华结核和呼吸杂志,2000;23(4):203。
 
      [3]李小鹰,范利,叶平,等.高龄重度急性左心衰竭并呼吸衰竭患者的手机通气治疗.中华医学杂志,2001;81(6):344~347。
 
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