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来源: 时间:2018-07-23

      摘要:在不同的研究和案例报告中,已经显示出使用无创高频振荡通气在降低早产儿 CO2 方面和降低早产儿窒息,心动过缓和去氧饱和等发生频率的积极治疗意义。此处 所指的这些指征主要是基于避免早产儿肺部疾病(BPD,RDS)插管,如在拔管后重 新插管或避免在其他无创通气模式(比如 nCPAP)通气无效的情况下插管。在本文所 示的例子中,在明显的患有 BPD 的 26+6 SSW 的早产儿在拔管后使用苏菲呼吸机。
 
      (Sophie,Fritz.Stephan GmbH)进行无创高频振荡通气(niHFOV),并且同时使用了 吸入氧浓度自动调节功能(SPOC)。治疗共持续了 21 天时间。在此治疗中观察到在 CO2 去除和避免插管意义上的明显效果。如同大多数使用情况下以及在文献中描述的 相同,在本病例中使用无创高频振荡通气(niHFOV)时使用的是鼻塞系统。本病例中 使用的无创高频振荡通气(niHFOV)和其他已知的病例和研究报告中的不同处在于使 用了新研发的无创高频通气口夹。通过使用这个口夹能够使振荡能量更好和更有效的 传递到患者,由此能够达到更好的 CO2 移除效果。
 
      关键字:BPD,niHFOV,早产儿,无创通气
 
      介绍:Van der Hoeven 的团队在 21 个呼 吸衰竭的早产儿上使用 niHFOV 通气并 显示出有效的治疗效果,其中尤其能够 观察到 pCO2 的降低以及有创通气必要性 的降低。其 niHFOV 是由鼻咽气道进行 的(Van der Hoeven et al. 1998)。在 Colaizy 等进行的研究中,对已经使用 CPAP 进行 7 天通气的 14 名早产儿使用 niHFOV 超过 2 个小时就能明显观察到 pCO2 降低以及 PH 值升高。在此例中使 用的也是鼻咽气道(Colaizy et al. 2008)。 Czernik 等在 2012 年研究对于难于脱机 的早产儿在拔管后使用 niHFOV 通气的 效果(n=20),结果能够明显的观察到 在拔管行 niHFOV 通气 32 小时后患者 pCO2 水平的显著降低,以及在停止 niHFOV 通气后 pCO2 水平的显著上升。 总的结果是 20 例中有 6 例需要在niHFOV 通气后还需要进行重新插管(Czernik et al. 2012)。在一个包含有 3个早产儿患者的案例研究中,使用 niHFOV 对于无论是呼吸衰竭还是在避 免长时间有创通气后拔管失败方面都有 积极的效果(Aktas, Unal et al. 2016)。 对于早产小羊羔的肺部组织学检查发现 使用 niHFOV 通气的肺相对于使用间歇 指令通气(IMV)的肺来说,有较少的 增生和更好的肺泡化效果(Reyburn et al., 2008)。以上文献内容均认为 niHFOV 通气是有显著效果的。本案例研究描述 了一名早产儿使用 niHFOV 通气进行治 疗的过程。
 
      病人信息:当前病例中的病人是男性早 产儿,26+6 SSW 的双生子之一。开始 时病人显示出呼吸窘迫综合症 III-IV 期 的临床和放射学症状(图 1)。因此随 后即注入了肺表面活性物质并开始进行 高频振荡通气 
                                                             图 1:出生后三天的 X 光片
 
      在持续进行高频振荡通气的过程中,因 为患者有显著的早期支气管肺发育不良(BPD),患者出现了更加严重的通气 和氧合状况,见诊断 X 光片(图 2)。 

                                                                  图 2:显著的 BPD
 
      治疗干预:在当前的病例中,在之前进 行的二次拔管和传统高频通气后开始执 行 niHFOV 通气。在此时使用适合于 niHFOV 通气的通气系统才能成功。这 些都是基于 Easy Flow nCPAP 鼻塞系统 的基础上进行的(图 3),同时使用了 一个无创高频通气口夹(图 4)并且在 开始进行 niHFOV 通气时,将鼻塞前段 的连接管更换为顺应性更低的传统呼吸 管路。  

                                                       图 3:Easy Flow nCPAP 鼻塞系统
 
      这种架构的基本考虑是通气系统和较硬的管路构成的通气系统的顺应性较低。 特别是无创高频通气口夹在此时通过有 效降低高频通气能量散失而改善了由呼 吸机产生的振荡能量的传递效果。振荡 频率在 10-15Hz 之间。此时,平均气道 压 MAP 可能在 8-12;高频振幅最大能 到达 48。手机通气过程是由配置有 SpO2 自动控制功能的(SPOC)Sophie(Fritz. Stephan GmbH 公司)呼吸机进行的。由 此功能的呼吸机可以根据连续测量的 SpO2 值持续的调节合适的 FiO2 水平。这 也就意味着,呼吸机能够自动化的在去 饱和的时候增加 FiO2 水平,而在目标 SpO2 设置达到时,降低 FiO2 水平。通过 结合苏菲呼吸机的后备通气功能和 SpO2 自动控制功能(SPOC)能够有效的避免 组织缺氧的情况出现。
 
      结果:在此呼吸参数下,能够观察到非 常有效的 CO2 去除效果和很好的氧合效 果。临床表现有非常好的胸部振动,这 也是 niHFOV 通气有效性的临床指征。 除了很好的功能表现特性外,niHFOV 通气也表现出了非常好的病人接受度, 通过观察,在进行 niHFOV 通气后,早 产儿表现出明显的放松状态。医用镇静 剂使用量的减少更显著的说明了这一点。
 

   


                                                           图4:使用无创高频通气口夹 
 
       讨论:在一些研究中(Czernik et al.2012;Reyburn et al. 2008; Aktas et al. 2016)已经显示出 niHFOV 通气对早产 儿应用的显著性和有效性。在当前的案 例研究中对患有早期 BPD 的 26+6SSW 的早产儿使用 niHFOV 通气。在此案例 中配套使用了 Stephan 公司提供的无创 高频通气口夹。通过这样的一个系统能 够能够达到更有效的 CO2 去除效果并且 能够更有效的避免重新插管。niHFOV 通气的效果受到通气系统开放的影响, 但在此案例中观察到,无创高频通气口 夹能够有效的避免这种情况的发生,能 够使得 niHFOV 通气在即使是有限的振 幅情况下达到较高的平均气道压 MAP 水 平。
 
      结论:尽管在此例子中仅有一个单独的 病例,但是其产生的临床结果基本证实 了这样一个推论: 就是使用无创高频通 气口夹的 niHFOV 通气能够成为有创通 气的有效替代通气形式。特别是本病例 产生的良好的 CO2 去除效果和避免重新 插管的结果能够在此做为 niHFOV 通气 有效性有利论据。当然完全确认这个推 论应当在此领域进行更多的案例研究。
 
      【参考文献】
 
     [1]Aktas, S., et al. (2016). „Nasal HFOV with Binasal Cannula Appears Effective and Feasible in ELBW Newborns. J Trop Pediatr 62(2): 165-168.
 
     [2]Colaizy, T. T., et al (2008). Nasal high- frequency ventilation for premature infants. Acta Paediatr 97(11): 1518-1522.
 
     [3] Czernik, C., et al. (2012). Weaning of neonates from mechanical ventilation by use of nasopharyngeal high-grequency oscillatory ventilation: a preliminary study. J Matern Fetal Neonatal Med 25(4): 374- 378.
 
     [4] Reyburn, B., et al. (2008). Nasal ventilation alters mesenchymal cell turnover and improves alveolarization in preterm lambs. Am J Respir Crit Care Med 178(4): 407-418.
 
      [5]Van der Hoeven, M., et al. (1998). Nasal high frequency ventilation in neonates with moderate respiratory insufficiency. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 79(1).
 

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